Feil og mangler, en regel og ikke unntak


«We cannot change the human condition, but we can change the conditions under which humans work.»
James Reason

Utvikling i saken; 1,2

Vg kjører beinhardt for tiden angående feilbehandlinger, noe som forsåvidt kan være på sin plass. Helsevesenet har sakket langt etter når det gjelder risikoanalyser, hms-k (spesielt den siste bokstav) og læring av feil. Regjeringen gjorde et grep for en stund siden, som ble behørig kritisert av daværende Helsetilsynet og opposisjonspartier.

Da ble det kritisert fra de nevnte instanser når meldesystemet for feil skulle overføres til kunnskapssenter (dvs tallknusere og statistikkelskere), og et av grunnlagene for kritikken var at dermed kunne man ikke få straffet de som gjorde feil. Høie (H) var veldig påpasselig til å nevne dette i en artikkel i vg.no;

Høie mener at økt anonymitet og fritak fra sanksjoner vil nøre opp under en intern taushetskultur rundt feil og nesten-feil i helsevesenet – en kultur han mener sperrer for livsviktig forbedringsarbeid ved norske sykehus.

– En strategi om mer anonym melding, og ingen reaksjon til helsepersonell som gjør feilene, fortsetter å ta vare på en kultur hvor feil dekkes over, og feil ikke blir snakket om.

– Jeg mener at det ved å flytte meldeordningen, og gi helsepersonell økt anonymitet og fritak fra sanksjoner, bare vil underbygge en kultur som går ut på å ikke snakke åpent om feil og nestenfeil som blir begått. Det vil i stor grad svekke grunnlaget for forbedring, sier Høie.

Med tanke på den siste tidens artikkelserie i vg, så rapporterer sykepleien.no følgende;

Hvert år får Helsetilsynet mellom ett- og to tusen meldinger. For 2009 er det så langt registrert litt i overkant av 2 000 meldiger. av disse gjelder 22 prosent unaturlige dødsfall, 32 prosent av meldingene Helsetilsynet fikk har ført til betydelig personskade, mens 46 prosent av meldingene gjelder saker hvor det kunne ført til betydelig personskade.

Om vi nå skal sammenligne de tall som sykepleien oppgir og den påstand Høie kommer med så ser en at man faktisk må ha en underrapportering siden, nettopp, sanksjonsmyndigheten (dvs de som gir deg sparken) er de som skal være kvalitetsleddet. For å være rimelig banal, så bør enhver person som har et ansvar være obs på at den som har slike sanksjonsmyndigheter, uansett yrke, ikke vil få den fulle oversikt over produksjonslinjen. Den eneste måten er da å ha en mulighet for anonym meldetjeneste/kvalitetstjeneste.

Gi meg makt, så gir jeg dem sparken! Da vil det bli bedre kvalitet!

Noe av det bra regjeringen har gjort er dermed ønske om å overføre kvalitetmeldesystemet over til en organisasjon som faktisk har som mål å gi tall for å underbygge forbedringspotensial. Det er kun vet vitenskap og eksakt viten, dvs statistikk, en vil sakte men sikkert får bedring av kvalitet i helsetjenesten. Og denne kvaliteten er avhengig av forskjellige momenter, noen av de er;

  • Systemet gir forslag til forbedringer av systemet og organisasjon.
  • Tilbakemelding gies raskt
  • Melder straffes ikke pga melding
  • Og ikke minst, de organisasjoner som saken gjelder er mottakelig for rapport om inngitte meldinger (i.e. går ikke på jakt etter «illojal melder»).

Statens Helsetilsyn skriver i sitt høringsutkastet til det å flytte meldeordningen;

Etter Statens helsetilsyns vurdering vil de foreslåtte endringene gå langt utover «flytting» av meldeordningen. Etter vår oppfatning er endringene så omfattende at forslaget i realiteten omhandler opphør av en meldeordning og etablering av en ny.

Forslaget om flytting og ny meldeordning begrunnes med underrapportering og dårlig meldekultur i helsetjenesten på grunn av frykt for administrative reaksjoner fra Helsetilsynet. I høringsnotatet blir det lagt til grunn at ved å gi mulighet for å melde anonymt, og utenom linjeledelse og tilsynsmyndigheter, vil antall meldinger øke og læringsmulighetene bedres.

Slik vi oppfatter forslaget, vil den enkelte helsearbeider måtte vurdere hvorvidt en hendelse skal meldes eller ikke. I så fall blir meldingen en sak mellom melder og pasientsikkerhetsenheten. Etter vår vurdering, vil en meldeordning som omgår linjeledelsen i institusjonen å være en svekkelse av virksomhetens og ledelsens ansvar for risikostyring, kvalitet og pasientsikkerhet.

Det er lokalt, og nær der hendelsen skjedde, at det kvalitetsforbedrende arbeidet best kan skje og vil ha effekt. Derfor er det ikke tilrådelig å åpne for at meldinger kan gå utenom virksomhetenes kvalitetssystem og ledelse. Det er heller ikke tilrådelig at Helsetilsynet i fylkene avskjæres fra å motta § 3-3 meldingene.

Det er foreslått at Kunnskapssenteret skal ha plikt til å melde til Statens helsetilsyn om saker med alvorlig systemsvikt som krever tilsynsmessig oppfølging. Teoretisk vil dette være mulig, men erfaringer fra tilsynssaker er at de fleste hendelser skyldes en kombinasjon av systemsvikt og individuelle handlinger. Det bør utarbeides ytterligere retningslinjer, eventuelt i forskrift, for hva Kunnskapssenteret skal melde til tilsynsmyndigheten. Vi mener at meldingen må gå til det lokale Helsetilsynet i fylket, og ikke til Statens helsetilsyn. Vi vil understreke at meldinger fra Kunnskapssenteret til tilsynsmyndigheten ikke vil kunne erstatte den informasjon Helsetilsynet i fylkene får gjennom dagens meldeordning.

Til den første, så er det merkelig uttalelse. Det er da vitterlig den enkelte som må idag ta avgjørelsen om man skal melde. Og siden det er etter all sannsynlighet en betydelig underrapportering allerede, med tanke på tallene fra sykepleien.no så må et formål være at rapportering går opp. De fleste større bedrifter i dette landet har et system for melding av uønskede hendelser. Som er, eller skal være, sanksjonsfrie. Og grunnen er at man ønsker at det meldes mer, og kanskje unødvendig enn at det ikke meldes i det hele tatt. Ikkenødvendige meldinger kan man i stor grad sjalte ut videre i systemet.

Til den andre, så er dette en sannhet med modifikasjoner. Lokal forbedring er selvsagt et ytterst gode, og slikt skjer. Gjennom praten i spisepausen, gjennom avdelingsmøter osv. Men den har sine store svakheter. Nemlig det faktum at de aller fleste vil vekte sine ord og tanker i det offentlige rom. Frykten, om den er reell eller ei, for å bli skviset ut, bli sett ned på, overgått osv er sterk hos oss alle. Man skal ha et megasuperduperperfekt arbeidsmiljø og ledelse om en ikke har slike «sperrer» i organisasjonen.

Til den tredje, så er dette et merkelig syn på uønskede uhell. Ja, det er personer som gjør uhellene og i så måte skyldige. Men om en vil virkelig holde denne tanken oppe får en ikke en læringseffekt av feil som begås. Det eneste man oppnår er en fryktkultur, nettopp fordi skylden plasseres på den enkelte. Den enkelte som kan i 20 år gjøre sin jobb perfekt, mens det skjer et uhell på 20 år og 1 dag. Det er systemet som må bygges slik at personlige uhell minimeres så langt en kan som må være baktanken.

At Helsetilsynet mister retten over meldesystemet er det beste som vil skje. For når så en Helsetilsynet utføre noe slik som kunnskapssenteret som dette? Kvalitetsarbeid er en lang, nøysom og en evigvarende handling.

Å få tallknuserene inn vil effektivt med tiden gi et bedre helsevesen da makten over tallenes tale frarives de som vil bruke tallene til sin egen fordel. For å si det med direktøren i helsetilsynet;

– Det er meningsløst at man skal flytte meldeordningen fordi at det er tungt og trist for helsepersonell. Da setter de ikke pasientsikkerheten først. Hvis Staten stiller krav til deg som lege, må du også godta at du må melde fra når det går galt, sier Hanssen til VG.

Det er straffen som er hovedtanken til Hanssen. Og det forstår de som jobber i produksjonslinjen meget godt. Som en floskel er det sagt mange ganger at tillit er vanskelig å bygge, men rives på sekunder. Hanssen bør tenke over dette.

Og for de som er enige om at dette er «ansvarsfraskrivelse» så eksisterer det defacto et system om dette som ikke har noe med Helsetilsynet i det hele tatt; http://www.hemovigilans.no/, dvs blodbankene, deres produkter og bruken av disse utover i systemet.

Kilder;
Rapport fra Helsetilsynet om meldesentralen 2001-2007 (pdf), legg merke til kap 5. Dog ikke ett ord om læring i hele rapporten., 2010 (pdf) her har de brukt ordet lære iallefall
Lov om spesialisthelsetjeneste
Kunnskapssenteret.no
Prop. 91 L (2010–2011)
Norskgoys syn på dette i juni 2010,
Medisinstudentar og legar sine haldningar til medisinske feil og pasientskade
Bruk av advarsel ved brudd på forsvarlighetskravet
Rekommandationer for rapportering af utilsigtede hændelser på sygehuse
Andre blogger; 1,2

Reklamer

Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut / Endre )

Twitter-bilde

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut / Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut / Endre )

Google+-bilde

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut / Endre )

Kobler til %s

%d bloggere like this: