Ville du meldt i fra feil om du visste at du risikerte ditt ansettelsesforhold?


Dilemmaet innen helsevesenet og feilbehandling av pasienter er et vondt område fordi det naturlig nok har så enorme konsekvenser når det skjer. Vg tar opp saken angående meldesystemet og organisering av dette.

Det er meningsløst at man skal flytte meldeordningen fordi at det er tungt og trist for helsepersonell. Da setter de ikke pasientsikkerheten først. Hvis Staten stiller krav til deg som lege, må du også godta at du må melde fra når det går galt, sier Hanssen til VG.

Ja, det er meningsløst å ikke stille krav. Det er dog ikke det som er poenget med et meldesystem av denne typen. Meldesystemet sin hovedoppgave er å skaffe statistikk slik at man kan gjøre endringer basert på erfaringsdata. Man skal altså slippe å synse om hva som er et problem i helsevesenet og hvor de største opphopning av uhell er. Kravstillelsen foregår på helt andre plan, som f.eks dokumentasjon på utdannelse, erfaring, kurs osv. Også rapportering inngår i dette. Dog det er ikke hvilken som helst rapportering det er snakk om her. Man skal altså i prinsippet rapportere seg selv hvis man gjør feil. Og da med tanken i bakhodet er at de som skal analysere summen av rapportene også sitter på makten til å kutte hodet av den som rapporterer inn. Det sier seg selv at det vil foregå utbredt misrapportering, forskjønning av det som faktisk hendte, eller ingen rapportering i det hele tatt med et slikt system. Dette er menneskelig og fånyttes å kjempe imot.

Meldesystemet er totalt avhengig at de involverte selv melder i fra. Med Lars Hanssen sin tanke, eller den jeg innbiller meg han har, så er det ikke rart at det er store mørketall når det gjelder rapportering. Statens helsetilsyn ser ut til å fronte et syn som de fleste andre tilsyn og organisasjoner som er i ”meldebransjen” (kvalitetssikring) ikke fronter. For hva er poenget med et meldesystem i det hele tatt?

1. Straffe de som begår feil?
2. Bedre kunnskapen til organiasjonen for å hindre gjentakende feil?

Ved å velge en av disse to, viser historien hva som faktisk vil skje. Ved scenario 1 vil det med tidens stund bli flere feilhendelser (ved at man ikke lærer av sine feil) og mindre rapportering (man kan ikke systematisk si noe om trender i prosessen; les pasientbehandlingen). Ved scenario 2 vil det være det motsatte som skjer, man får inn pålitelige data slik at statistikken samsvarer stort sett med virkeligheten og man kan forandre organisasjon, forbedre prosedyrer, bedre opplæring og minne helsepersonell på områder man må ha fokus på. Og dette er ikke noe hokuspokus som man trenger flere år med utdannelse for forstå. Normal innsikt i menneskets tanke bør være nok til å skjønne dette.

Ja, det er personer som med vitende og vilje skader andre. Ja det er også noen som burde få seg en smekk over fingrene og bli fratatt alle muligheter for å bedrive pasientbehandling. Men uten å ha totalt oversikt over dagsaktuell statistikk på dette området så vet jeg fra tidligere studier av dette fenomen i Usa, at de aller fleste hendelser kan spores tilbake til det man vil kalle uhell. En situasjon som den enkelte har vært i hundrevis av ganger, kanskje tusenvis, men den ene gangen gikk det galt av en eller annen grunn. De fleste uhell består av organisatoriske, rutine, opplæring og personlige komponenter. Man vil aldri klare å gjøre noen av komponentene ”avleggs”, og i dette ligger hele sakens natur. Nemlig ønsket om å forbedre seg. Minske feilkildene, eller i det minste redusere alvorlighetsgraden når feilkildene oppstår. Eliminering og skadereduksjon er to viktige stikkord. Med eliminering menes ikke at man skal alltid hive den som gjorde feil ut av arbeidet. Da har man etter en tid ingen igjen, som arbeider i helsesektoren eller er villig til det.

Tilbakesløyfeprinsippet er i mange fag og bransjer vital. Fra reguleringsteknikk til dette faget; kvalitetssikring. Evnen til å føre tilbake data for å forbedre hovedprosessen. Dette er dog avhengig et fundamentalt prinsipp. Tilbakeføringsdata må være av den art at man kan stole på dataene (dermed også at rapporteringen foregår riktig og sannferdig). Om det er feil data som føres tilbake har man absolutt ingen kontroll på hvordan hovedprosessen går. I prinsippet kan det gå i helt feil retning, og om man da ikke finner ut av at tilbakesløyfedataene er gal vil man altså i neste steg reagere på en prosess som er gal i utgangspunktet. Til syvende og sist vil systemet knekke og bryte sammen.

Og om man skal melde til den samme organisasjonen som også innehar straffesanksjonsmulighetene vil det aldri kunne bli et system der man lærer av feil. Man kan mene så mye man måtte ønske om at man ikke skal ha feilkilder, men det er nå en del av virkeligheten, og om man i Statens Helsetilsyn ikke er villige til annerkjenne dette så kan man undre seg om Helsetilsynet faktisk er voksne nok til å kalle seg et tilsyn. Da de faktisk bedriver strutsehodepolitikk og ønsketenkning.

Lov om spesialisthelsetjenesten §3-3 sier følgende;

Meldeplikt til Helsetilsynet i fylket

Helseinstitusjon som omfattes av denne loven, skal snarest mulig gi skriftlig melding til Helsetilsynet i fylket om betydelig personskade som voldes på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade.

Departementet kan gi forskrift om innsendelse av meldinger som nevnt i første ledd, og om det nærmere innholdet i slike meldinger. Departementet kan også bestemme at helsetjenester som ikke er knyttet til helseinstitusjon, skal omfattes av meldeplikten etter første ledd.

Problemet slik jeg anser det, er at Lars Hanssen er en skrivebordskåt byråkrat som slåss for å beholde makt. Innstillingen til Statens Helsetilsyn er ikke at man ønsker seg et system som systematisk prøver å forbedre seg selv. Men at man skal stå over de ansatte i helsesektoren med pisk, eller inneha trusselmakten. Hvorfor det kan man da spørre seg, for å hindre fremtidige feilhendelser er det jo ikke.

Eksempel:

En kvinnelig lege jobber nattevakt ved fødeavdelingen. Dette er en sovende stilling. På dagtid jobber legen på et privat foretak, så dette er altså andre vakten på 24 timer. Legen blir vekket etter at en fødende får komplikasjoner. Legen avfeier problemet og tiden går. Til syvende og sist anser jordmødrene at tilstanden bare blir verre og man velger å tilkalle legen på nytt som denne gangen tar aksjon. Men det er dessverre for sent, kvinnen dør.

Man kan selvsagt si at det er legens feil, noe det for så vidt er også. Hun mistolket situasjonen. Dette er dog menneskelig.

Eksempel på en utmerket selvransakelse og vilje til forbedring;
Og det er nettopp ved slike innsikter man bygger bedre prosess for fremtiden. Lars Hanssen vil kutte allerede i oppstarten, nemlig de som gjorde feilen, ved sin egen samvittighet er villig til å si ifra og forbedre seg. Men nei, her skal alle tilfeller bli hugget ved ”problemet”. Målet må jo være at det skal være færrest mulig avvik og få feilkilder i forhold til organisasjonens mål og ønsker.

Spørsmålet man da skal stille seg, hva er da problemet?
At det skjer uhell og uønskede hendelser, eller at man ikke vil lære av uhell.

Andre syn på saken;
Syn1
Syn2

Tillegg;
Bent Høie (H) er ute etter å ta regjeringen med følgende logikk;

Jeg mener at det ved å flytte meldeordningen, og gi helsepersonell økt anonymitet og fritak fra sanksjoner, bare vil underbygge en kultur som går ut på å ikke snakke åpent om feil og nestenfeil som blir begått. Det vil i stor grad svekke grunnlaget for forbedring, sier Høie.

Da er mitt spørsmål;
Ville Bent Høie rapportere feilbehandling hvis han visste det ville være det siste han gjorde på jobben, eller rapportert men forskjønnet rapporten slik at ansvaret vannes ut og man lærer ingenting.

Andre kilder;
Kilde1
Kilde2
Kilde3

Advertisements

2 Responses to Ville du meldt i fra feil om du visste at du risikerte ditt ansettelsesforhold?

  1. Tilbaketråkk: Bent Høie (H) foreslår…….ingenting « Norskgoy's Blog

  2. Tilbaketråkk: Feil og mangler, en regel og ikke unntak « Norskgoy's Blog

Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut / Endre )

Twitter picture

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut / Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut / Endre )

Google+ photo

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut / Endre )

Kobler til %s

%d bloggers like this: